La urgente reforma de las políticas de Salud y los Servicios Sociales

Sumidos en la crisis del coronavirus, aún es pronto para saber cuáles van a ser las consecuencias sociales, económicas y políticas, ni en la sociedad española ni en Europa ni el mundo globalizado. Tampoco podemos aun asegurar cuales van a ser las respuestas de carácter más estructural que van a impulsar los gobiernos y las instituciones supraestatales. Nos movemos, por tanto, en un terreno muy inestable y cambiante, en el que es difícil pronunciarse con un mínimo rigor y seguridad.

Aun y así, hay algunas cuestiones fundamentales que al menos en España parecen muy evidentes. La pandemia ha puesto de manifiesto la fragilidad, las insuficiencias, las limitaciones, de al menos dos pilares básicos de nuestro modelo de bienestar social: el Sistema Nacional de Salud y los Servicios Sociales. Y en otro sentido, las dificultades del funcionamiento eficaz, eficiente y democrático del actual modelo de estado autonómico.

Es cierto que los sistemas de salud y de servicios sociales tampoco han sido capaces de articular una respuesta rápida y suficiente en otros estados avanzados, algunos de ellos referencias modélicas de las políticas de bienestar social. Que esto haya sido así, no puede servirnos ni de consuelo ni de coartada; sin olvidar que los recortes neoliberales que se generalizaron tras la crisis del 2007, también llegaron a muchos países que hasta entonces contaban con solidos instrumentos públicos de bienestar social. Pero en cualquier caso los abrumadores datos de contagio y de mortalidad en España nos alejan de los estados más desarrollados del mundo.

Hasta hoy nuestro Sistema Nacional de Salud estaba considerado por la opinión pública como uno de los mejores del mundo. Esa visión, asentada sobre todo por la evolución de las esperanzas de vida de nuestra población, ha quedado francamente en entredicho. Y aunque en estos momentos tengamos que ser cuidadosos con las críticas y reflexiones sobre el S.N.S., diferenciando sus problemas estructurales de la dedicación y profesionalidad del personal, evitando también hacer el caldo gordo a las posiciones de la derecha política, económica y mediática, sí debemos ser claros en la valoración del mismo.

Es evidente que los gobiernos no pueden diseñar el sistema de salud como si hacer frente a pandemias fuera algo frecuente o habitual (aunque tengamos que ir pensando que la globalización y la libre circulación de personas y mercancías entraña consecuencias hasta ahora inéditas, que exigen nuevas respuestas). Pero lo que se ha puesto en evidencia en estas semanas es algo que los sindicatos de clase, las asociaciones, expertos y profesionales progresistas venían denunciando desde hace casi cuatro décadas.

He tenido la oportunidad de estar presente como representante de CCOO y también por mi responsabilidad institucional en los órganos de control y seguimiento del INSALUD, desde prácticamente su creación en 1978 y durante muchos años.

Año tras año, reunión tras reunión, planteamos los problemas estructurales del S.N.S. El sistemático y permanente déficit presupuestario; las carencias de personal y a la vez el sometimiento a las presiones corporativas de cuerpos de profesionales y de las estructuras de poder hospitalario; las insuficientes dotaciones de equipamientos o por el contrario las adquisiciones de material carísimo y de muy reducida utilización; la falta de planificación territorial racional en la construcción de centros hospitalarios; el enorme gasto en productos farmacéuticos en manos de grandes empresas sin suficiente control y sin apoyar la producción y desarrollo de los genéricos; los retrasos desmesurados en el pago a proveedores que encarecían las compras; la falta de apoyo e impulso a los ámbitos de investigación públicos; el insuficiente aprovechamiento de las instalaciones y de los profesionales del ámbito público coexistiendo con un creciente protagonismo de la sanidad concertada, a menudo más cara y de peor calidad; las tímidas medidas de adquisición centralizada de productos y equipamientos; la escasa dotación de personal y medios en la Atención Primaria…

La mayoría de los responsables sanitarios del S.N.S., desde las ministras y ministros de sanidad hasta numerosos gerentes hospitalarios, han sido permisivos con los reinos de taifas existentes en el interno de buena parte de los hospitales. La descoordinación entre la red de hospitales públicos de las grandes ciudades y de las ciudades dormitorio o en el ámbito de una Comunidad Autónoma; la descoordinación entre los dispositivos sanitarios existentes entre Comunidades Autónomas limítrofes; la descoordinación entre las redes públicas y las privadas; la descoordinación en los programas de compras y en especial en farmacia y dotación de equipos; la descoordinación en los procesos de investigación; la descoordinación en la elaboración de indicadores y hasta en calendarios de vacunas y así un largo etc., ponen de relieve que la falta de coordinación es un gravísimo problema del S.N.S., que encarece su funcionamiento, resta eficiencia a sus dotaciones de equipamientos y personal y en consecuencia perjudica la atención a la ciudadanía.

Tampoco se ha avanzado en un objetivo central como es la coordinación sociosanitaria, que se propuso en el Plan Gerontológico a principios de los años 90 y a la que se dio largas en los ámbitos de mayor responsabilidad del Sistema Nacional de Salud (no así en muchos responsables intermedios y cualificados profesionales de ambos sectores). Descoordinación cuyas letales consecuencias se han puesto de manifiesto en estos dos meses.

No nos hicieron caso ni a los Sindicatos de clase ni a las asociaciones progresistas del ámbito de la Salud. Y todas estas fallas estructurales que estaban presentes en el INSALUD mientras duró la gestión centralizada, se mantuvieron y en algunos casos aumentaron en la medida en que se iba transfiriendo a las Comunidades Autónomas.

Las críticas y alternativas se redoblaron a partir de los recortes que se sucedieron en prácticamente todas las Comunidades Autónomas, con motivo de la crisis del 2007.

Todo ello se conocía, pero se ocultaba y se prefería poner la atención y la propaganda en los buenos resultados de un tema importante pero muy parcial, como es el Sistema Nacional de Trasplantes o en el evidente incremento de las expectativas de vida, que por supuesto no es resultado exclusivo del funcionamiento del S.N.S.

Igualmente, en esta pandemia se ha puesto de manifiesto las limitaciones derivadas de un Sistema Nacional de Salud parcelado en 17 Servicios Regionales de Salud que, si bien es un mandato constitucional incuestionable e irreversible, acarrea deficiencias en su actual funcionamiento, desequilibrios territoriales en la oferta y la demanda, carencias de planificación y coordinación, con consecuencias en la eficacia y eficiencia del gasto y de calidad y rapidez en la atención a la ciudadanía. Problemas de funcionamiento que no se solucionan a marchas forzadas en reuniones semanales por videoconferencia, con rasgos a menudo poco respetuosos con el reparto competencial. La gestión coordinada, la corresponsabilidad entre el Ministerio y las Consejerías autonómicas, requiere un nuevo tipo de funcionamiento participativo, profesional, de rigor técnico, al margen de las confrontaciones partidistas.

Aún más precaria ha sido y es la situación de los servicios sociales.

El INSERSO en las décadas de los años 80 y 90 desarrolló una importante red de equipamientos y servicios para personas mayores y para personas con discapacidad, que fue perfeccionando y mejorando a lo largo de los años. La calidad de la atención fue creciendo de manera indiscutible, aplicando las experiencias más novedosas de los países más avanzados socialmente. El INSERSO también tenía una red de centros concertados, sometidos a una normativa y a un control bastante estricto, para garantizar la calidad de la atención a las personas usuarias y unas buenas condiciones a los profesionales. Es evidente que la atención residencial, sobre todo para las personas con gran dependencia, no resultaba barata y en cualquier caso la oferta del INSERSO estaba muy por debajo de la demanda existente.

En la medida que se fueron realizando las transferencias a las Comunidades Autónomas, estas priorizaron la concertación con entidades privadas, lucrativas y no lucrativas, relegando el papel de la gestión pública directa y relajando de manera evidente las exigencias a las privadas. Es cierto que no en todas las Comunidades Autónomas esta actitud ha sido igual, como también es verdad que hay centros residenciales, lucrativos o no lucrativos, con un excelente funcionamiento y calidad en su atención, con buenas instalaciones y adecuada dotación de personal.

Pero el notabilísimo crecimiento de la demanda de plazas residenciales, centros de día, ayuda a domicilio y otros programas, consecuencia de la evolución del envejecimiento, tuvo como respuesta de las administraciones autonómicas y locales el incremento de la oferta fundamentalmente a través de la concertación con la iniciativa privada. La paulatina disponibilidad de muchas nuevas plazas residenciales y la sensible reducción de las listas de espera, se ha hecho a costa de la calidad de la atención y de la idoneidad de las instalaciones y de dotación de personal.

Ante una pandemia como la actual, la mayor parte de las residencias privadas, y algunas públicas, no estaban en condiciones de garantizar los cuidados precisos, ni de prevenirlos ni de atenderlos, y las muertes se han disparado.

A este respecto no podemos olvidar que nuestro país, a pesar del crecimiento de los servicios sociales en los últimos 30 años, está aún lejos de los niveles de los estados socialmente más avanzados. Los recortes en atención a la dependencia, que han protagonizado casi todas las Administraciones Públicas en los últimos años, han agravado estas carencias.

La frustración de las iniciativas de coordinación sociosanitaria, a lo que ya me he referido, también está pasando importante factura en una situación de imperiosa necesidad de funcionamiento al unísono del Sistema Nacional de Salud y de los Servicios Sociales.

La reforma del modelo de atención a las personas mayores, dependientes y no dependientes, es una prioridad que puede y debe afrontarse en los próximos meses. Y hay que tener presente que ello va a exigir una cofinanciación por parte de las tres Administraciones Públicas muy superior a la actual. Y desde luego un nuevo modelo que se asiente en el protagonismo de la gestión pública, las exigencias de calidad en la atención y el control severo del cumplimiento de las mismas en la acción concertada y por supuesto en condiciones dignas del trabajo del personal (cualificación adecuada, ratios suficientes y salarios decentes).

Salir de esta situación no va a ser fácil, ni rápido, ni desde luego barato. Las alternativas son conocidas por muchas personas e instituciones que se mueven en el ámbito de la Sanidad y de los Servicios Sociales. Lo que ha faltado es voluntad política sostenida en el tiempo por parte de la Administración General del Estado y de las Comunidades Autónomas.

El gasto considerable que debería hacerse en los próximos años, redundaría en la salud y en la calidad de vida de la ciudadanía y tendría un intenso efecto de creación y mejora del empleo en unos ámbitos muy intensivos en mano de obra; pero en todo caso requerirá un replanteamiento a fondo del sistema fiscal estatal, autonómico y local, elevando y redistribuyendo de manera más justa la presión fiscal. Algo que la derecha y la patronal van a combatir férreamente y que el gobierno de coalición progresista debería abordar cuanto antes, apoyándose en los sindicatos, en las asociaciones y ONG solidarias y en los movimientos sociales.