Consideraciones sobre la escala europea y global en la respuesta sanitaria: Misión, gobernanza, bien público

Esta emergencia sanitaria ha puesto brutalmente de manifiesto a escala europea y global tanto la densidad de los vínculos como la interdependencia. En el plano económico muchos economistas, como por ejemplo Lídia Brun, están insistiendo estos días en la necesidad de mancomunar respuestas, en buscar soluciones de reconstrucción que requieren la escala europea y global. Plantean que no es sólo una cuestión de “solidaridad”, o de apelaciones morales, sino que también es una cuestión de interés común y compartido. Aunque los impactos sanitarios y económicos puedan tener en un momento determinado intensidades diferentes, las evoluciones temporales no son sincrónicas y además la situación en un lugar acaba repercutiendo en los otros. De manera que, en los niveles estatales, quizás debería empezar a imponerse también una lógica de aseguramiento colectivo con el resto de actores europeos e internacionales, es decir, un paradigma de mancomunar capacidades, y de protección y cobertura frente a los riesgos que vendrán. Esta aproximación se necesita aún más en el plano sanitario y de la salud pública.

La respuesta sanitaria a la pandemia en la UE: elementos a profundizar, elementos a transformar

En el campo de la salud, la UE tiene mucho camino por recorrer. Aunque los estados miembros han sido muy celosos de guardarse las competencias sobre los sistemas sanitarios, en protección de la salud, en salud pública y en vigilancia epidemiológica hay mucho por hacer dentro del marco actual.

Hay elementos que han empezado a trabajarse y que necesitarían aumentar cuantitativamente su ambición. Estos días empiezan a aparecer en el debate público propuestas para dotar de mayor capacitación en vigilancia epidemiológica (y ejecutividad en las alertas tempranas) al European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) y también para promover plataformas para compartir e intercambiar datos sanitarios/epidemiológicos entre profesionales europeos. A la vez, va asentándose la necesidad de adquisiciones y compras centralizadas, por la potencia de la escala. Y, aunque en lógica intergubernamental (de forma bilateral entre países, sin ordenación comunitaria), ya se han producido tímidos intercambios de capacidades (profesionales y equipos terapéuticos), así como de pacientes, aprovechando asimetrías del impacto y de los recursos disponibles en cada momento. Éste es un aspecto que debería potenciarse más según las posibilidades de cada momento, abordándose en clave paneuropea.

Sin embargo, hay dos elementos que deben repensarse de forma integral: la producción y reserva de materiales, y la búsqueda del tratamiento y vacuna definitivos.

La escasez crítica y el salvajismo del mercado internacional en una emergencia global han puesto de manifiesto la necesidad de disponer de capacidad de producción europea (y no dejarlo todo a manos de las cadenas de producción globales) en varios elementos, como son los equipos de protección individual y los respiradores. Pero también empezaremos a notar pronto la necesidad de reactivos para los tests, de equipos automáticos para el análisis rápido y a escala masiva, y de medicamentos en cantidades necesarias (actualmente existentes), paliativos o de curación de patologías derivadas de la Covid-19. Esta capacidad de producción y a la vez disponer de reservas estratégicas europeas es una tarea que debe diseñarse y planificarse, aprovechando y conectando todas las capacidades parciales, sean estatales y/o privadas. Hay pocos ejemplos tan paradigmáticos de la necesidad de una economía sanitaria de escala.

La búsqueda del tratamiento definitivo (idealmente en forma de vacuna) y el aseguramiento de su disponibilidad masiva debería adoptar la forma de “Misión”, lo que supone un cambio de paradigma completo a cómo se está haciendo hasta ahora. En la I+D sigue dominando un enfoque espontáneo, de dejar la iniciativa a los equipos de investigación, sean de instituciones públicas o de laboratorios privados.

En el caso de los proyectos financiados públicamente (por ejemplo, vía el European Research Council, aunque no únicamente) se financian aquellas propuestas espontáneas presentadas por los propios equipos investigadores que sean mejor valoradas bajo unos criterios genéricos. Este paradigma, que puede ser útil en tiempo de pluralidad de intereses, es poco eficiente cuando hay un objetivo compartido, ya que presenta dispersión de esfuerzos, redundancias, aspectos inexplorados, descoordinación, desconexión entre partes y problemas de tamaños insuficientes (en ensayos clínicos, especialmente). Se requiere, pues, para la investigación y desarrollo de la vacuna/tratamiento una organización que impulse, lidere, vehicule y coordine la I+D de todas las potenciales opciones: Promoviendo la especialización cuando se requiera, fomentando y financiando más aquellas iniciativas más alineadas con el objetivo, dialogando con iniciativas impulsadas en otros continentes o por la propia OMS, buscando tratamientos parciales o paliativos que puedan ser útiles en el mientras tanto, asignando tareas no asumidas y alineando las capacidades parciales de distintos equipos (también los privados) en la búsqueda de sinergias. Este enfoque, y su necesaria planificación, tiene que ser necesariamente top-down, como lo es cualquier proyecto o misión pública que persiga un objetivo de interés general, especialmente con una necesidad de urgencia temporal. El cambio a misión top-down, por supuesto, requiere de mayor legitimación democrática, tanto del organismo ejecutivo que lo lidere, como en el refuerzo de la conexión con la institucionalidad europea con legitimación democrática, sea el Parlamento y/o la Comisión.

Una vez se tenga una vacuna/tratamiento efectivo y definitivo, éste debería poder distribuirse de forma asequible a toda la población, continental y por supuesto global. Para ello, debería tener la consideración de bien público global, también para evitar aprovechamientos oportunistas excesivos por parte de actores privados. Esta consideración debe entenderse en el precio, en el interés estratégico y en la capacidad de producción. Producir miles de millones de dosis en un breve periodo de tiempo (sea tratamiento único o con recordatorios) no está al alcance de ningún actor. Ello implicará alinear y coordinar (y si es necesario especializar) las capacidades industriales de diversos actores. Aún así, seguirá siendo insuficiente para la escala de producción necesaria.

Para disponer de la capacidad productiva necesaria deberían pre-construirse desde ya (necesariamente desde la iniciativa pública) plantas industriales, es decir, las instalaciones y los componentes y equipos compartidos de las líneas de producción. Con el objetivo de tenerlos funcionales una vez se conozca el tratamiento y por lo tanto se sepan los requerimientos finos y detallados para su producción. En el caso de las potenciales vacunas hay distintas posibilidades que requieren adaptaciones productivas: basadas en virus atenuados o inactivados, basadas en alguna proteína de superficie, o basadas en fragmentos de ADN o ARN. Los equipos finales necesarios no podemos saberlos aún, pero la infraestructura básica sí que podemos anticiparla, ganando un tiempo precioso y dejando así preparados los caparazones de las instalaciones de producción.

La respuesta global en salud pública: La OMS y el multilateralismo en tiempos de repliegues

Es una obviedad que para un reto global como esta pandemia la respuesta debe ser global, aunque esto esté en fiera disputa por parte de los repliegues soberanistas. La salud pública global y el multilateralismo guardan una relación dialéctica de reforzamiento recíproco. Sin embargo, ello también opera a la inversa, con los repliegues nacionales y las soluciones estatales. Aunque sepamos que las soluciones “mi país primero” serán fallidas en el futuro -por lo integrado de la amenaza- causan serios destrozos en el mientras tanto.

La OMS es (y debería ser) el espacio privilegiado y único para la gobernanza global de la salud, aunque ahora mismo no tenga capacidades ejecutivas, más allá de las dispositivas en el Reglamento Sanitario Internacional (RSI). En las actuales controversias, deberíamos poder distinguir los ataques a su razón de ser, de las críticas y/o aspectos concretos de su gestión en esta crisis. Entendiendo además que no tenemos cartografiadas estas aguas y que está siendo una emergencia nueva, sin elementos referenciales o comparables. Sin duda, ha habido pensamiento inercial y cierta respuesta tardía, por ejemplo, en la activación de la emergencia sanitaria de preocupación internacional (PHEIC) o en los mensajes cambiantes fruto de la evidencia disponible en el uso de mascarillas. También es discutible su voluntad de no entrar en polémicas ni de criticar abiertamente actitudes de países concretos, aunque esta actitud se basa en la necesidad de no contrariar a ningún país excesivamente, por ser necesario tenerlo en el barco. Podemos asumir que este paradigma diplomático sí que es modulable y tiene matices, ya que en anteriores crisis como con la del SARS sí que hubo una exigencia crítica pública hacia países en concreto demandando transparencia y acciones más contundentes.

Todo este debate, sin embargo, lo estamos teniendo en medio de una crisis sanitaria sin precedentes, y con una batalla geopolítica entre dos superpotencias en curso. Además, la propia naturaleza de la pandemia y su potencial resolución es un elemento singular que puede cambiar tendencias globales en pro del multilateralismo y la gobernanza global o de los repliegues estatales. Si queremos que la OMS juegue ese necesario papel de liderazgo en la gobernanza global de la salud, ésta debe dotarse de más capacidad ejecutiva, tanto en la planificación de esta misión (y de los demás objetivos en salud que tenga planteados) como en la exigencia hacia los estados. Y esto es lo que están intentando torpedear los soberanismos. La insuficiencia de la ambición del alcance de las competencias del RSI, el intergubernamentalismo y la ausencia de legitimación democrática específica y su dependencia de los estados-miembros son precisamente los frenos para que pueda actuar con efectividad en ese liderazgo global.

La necesaria reforma de la OMS, referida a esta y otras futuribles emergencias sanitarias globales, debería pues pasar por distintos aspectos. En primer lugar, por mayor ejecutividad y capacidad para integrar y coordinar los distintos niveles de respuestas. También por poder impulsar y planificar a escala global una estrategia coherente, armonizando también las acciones preventivas. Una estrategia así debería impulsar a modo de “misión” la búsqueda del tratamiento, y tendría que poder diseñar e implementar los protocolos de preparación, investigación y movilización de recursos, así como sus cadenas de producción. Y finalmente, debe poder tener un sistema propio de vigilancia epidemiológica y alertas tempranas, que no repose únicamente en las comunicaciones oficiales de los estados miembros.

Concluyendo

Si el reto es europeo y global, las soluciones deben darse a escala acorde. Todos los mecanismos de gobernanza global, los sanitarios especialmente, pero también los económicos y comerciales, deberían activarse y profundizarse en su legitimación democrática. Sin embargo, en lo inmediato, ya que estamos en un reto único, con un objetivo tan definido y urgente, debería priorizarse un enfoque de misión colectiva de la humanidad, lo que implica coordinación, planificación y liderazgo “por arriba” (legitimada democráticamente para evitar tentaciones tecnocráticas o de avidez empresarial) en la búsqueda de una solución, que necesariamente, debería tener la consideración de bien público global.