Salud mental y contexto sociopolítico

Para empezar a hablar de la salud mental es preciso situar el contexto social, político y económico en el que nos encontramos. En este sistema neoliberal que prima sobre todo los beneficios económicos de grandes grupos y empresas multinacionales, la competitividad y la producción, siguiendo las directrices del banco mundial y el banco central europeo; la protección de la salud deja de ser un derecho para convertirse en una mercancía sujeta a las leyes, coste-beneficio, del libre mercado. El mayor beneficio con el menor coste, cabe preguntarse cuando hablamos de salud cual es el beneficio que se obtiene desde semejante planteamiento.

Lo que ha quedado claro con la excusa de la crisis económica es el recorte de los derechos sociales, no solo el derecho a la salud, sino también el derecho a una vivienda, a un trabajo y salario digno, a la educación, al sistema de dependencia y a las pensiones.

Un ejemplo de estos recortes, concretamente en el derecho a la protección de la salud, es el RDL 7/2018 de acceso universal al Sistema Nacional de Salud que afirma “garantizar el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria, en las mismas condiciones, a todas las personas que se encuentren en el Estado Español”. Ciertamente cambia el derecho basado en el aseguramiento del RDL 16/2012 a un derecho vinculado a la residencia. Sin embargo no todas las personas que residan en territorio español tendrán garantizado este derecho. Resumiendo las diferentes situaciones en las que se pueden encontrar las personas extranjeras sin permiso de residencia, o de estancia temporal en el país, en términos generales, se les niega la titularidad del derecho a la atención sanitaria y no podrán obtener la tarjeta sanitaria. Además, para recibir asistencia, tendrán que reunir ciertos requisitos imposibles de obtener en la mayoría de los casos. Por ejemplo, acreditar al menos 90 días de estancia en el país. No se plantea ninguna excepción, por lo que la atención en urgencias, a menores y embarazadas que aseguraba el Decreto 16/2012 queda sin efecto.

Como consecuencia de toda esta situación se incrementa el sufrimiento psíquico, de manera exponencial, al carecer de los elementos básicos para desarrollar un proyecto vital a medio y largo plazo. Estar expuesto a la pérdida del trabajo o de la vivienda, entre otros derechos, aumenta la vulnerabilidad y el incremento de patologías ligadas a la precariedad, como los trastornos depresivos y de ansiedad y los suicidios, tanto en adultos como en adolescentes. Al mismo tiempo se tiende cada vez mas a patologizar, esto es a psiquiatrizar situaciones que responden a causas sociales.

Semejante situación conduce al aislamiento y marginación del sujeto, porque su sufrimiento, determinado de esta forma, responde exclusivamente a una patología mental, por tanto individual, disociada de las causas socioeconómicas y colectivas. El resultado es el incremento del individualismo, la desaparición de los vínculos sociales y comunitarios. A mayor individualismo más vulnerabilidad y mayor facilidad de manipulación del sujeto, al carecer del apoyo mutuo necesario de su colectividad, que se apoya sobre todo en la capacidad de identificación de cada uno de nosotros con los problemas de nuestros vecinos, que pueden ser los nuestros en cualquier momento.

La atención a la salud mental

El Sistema Nacional de Salud sufre desde hace al menos cinco años una de las mayores oleadas de recortes tanto de recursos humanos como materiales. Los recortes van acompañados por privatizaciones, algunas explícitas y otras encubiertas, bajo el eufemismo de externalizaciones, lo que antes estaba (dentro del sistema público de salud) ahora está fuera. No es el único sistema que sufre tales medidas también el de Servicios Sociales, fundamental para la rehabilitación y reinserción de las personas con trastornos mentales graves. Ejemplo princeps fue el intento en la Comunidad de Madrid, hace siete años, de privatizar totalmente seis hospitales públicos y 27 centros de salud de atención primaria, paralizado por la marea blanca y cautelarmente en 2014 por el Tribunal Superior de Justicia.

La descapitalización del sistema conduce a una precariedad en la atención a la salud en general y a la salud mental en particular y “justifica” el mal funcionamiento del sistema público para abogar por las excelencias de la atención privada, mejor atención y más barata. Una de las falacias desmentida una y otra vez por economistas, organizaciones sociales y asociaciones profesionales y científicas.

Menos recursos, más precariedad para los profesionales sanitarios, con contratos de interinidad y/o temporales año tras año, más exigencias de productividad. En la atención a la salud mental se traduce en mayor cantidad de pacientes atendidos en el menor tiempo posible. Como consecuencia se constata el abandono del modelo comunitario de atención basado en el planteamiento del modelo biopsicosocial. Tanto la salud como la enfermedad están determinados por factores biológicos, psicológicos y sociales (el cerebro no es la mente y la mente no es la persona).

Para implementar este modelo es imprescindible la intervención de un equipo interdisciplinario con profesionales de la Psicología Clínica, de la Psiquiatría, Enfermería de Salud Mental, Trabajadoras sociales y otros, que puedan abordar todos los aspectos y factores que inciden en la pérdida de la salud mental. Sin olvidar la participación activa de los pacientes y familiares.

Al menos en la Comunidad de Madrid y se puede generalizar en gran medida al resto de las CCAA, el modelo comunitario se sustituye por una multiplicación de dispositivos de media y larga estancia en base a patologías concretas, trastornos mentales graves, trastornos de alimentación, trastornos de personalidad, etc., con una coordinación precaria con los centros de salud mental, antes denominados comunitarios y ahora ambulatorios (se empieza cediendo en las palabras y se acaba cediendo en las ideas, como decía Freud). En realidad han pasado de ser el centro de atención a los trastornos de salud mental a funcionar como consultas externas de los hospitales. Este sistema no garantiza la continuidad de cuidados imprescindible para una atención de calidad.

Los recortes en los tiempos de atención y la exigencia por parte de la Administración Sanitaria de cumplir unas ratios elevadas de pacientes atendidos, impide una escucha adecuada de los sujetos, de su sufrimiento y circunstancias personales, familiares y sociales; así como la puesta en marcha de tratamientos de psicoterapia con la participación activa del sujeto. Se incrementa de esta forma la medicalización de los trastornos. Paradójicamente no hay presupuesto para incrementar recursos humanos pero sí lo hay para los tratamientos farmacológicos. Es un hecho comprobado el aumento progresivo del gasto farmacéutico.

Los sistemas diagnósticos utilizados para la atención a la salud mental, DSM y CIE, ligados a grupos de influencia y de poder, fundamentalmente del ámbito psiquiátrico más biologicista, aumentan en sus sucesivas versiones las patologías mentales y convierten los acontecimientos de la vida cotidiana ligados a etapas vitales en enfermedades, ampliando los criterios diagnósticos para aplicar en la clínica, con la consiguiente medicalización. Desde esta línea de intervención la mayoría de la población seria susceptible de presentar un trastorno de la salud mental.

La investigación y formación de los profesionales sanitarios, fundamentalmente de los psiquiatras, está ligada a los laboratorios farmacéuticos, por inhibición de la Administración Sanitaria, con la consiguiente deriva que puede suponer. Sería imprescindible establecer una investigación y formación independiente por parte de la administración para garantizar líneas de intervención en tratamientos de psicoterapia, de diferentes orientaciones, acompañados en caso necesario de medicación.

La atención a la salud mental de niños y adolescentes

Los niños y adolescentes son sujetos en desarrollo, dependientes y altamente sensibles a su entorno inmediato, padres, familia, colegio, compañeros. Por estas características presentan una patología y una clínica propia, un modo de enfermar, de recuperar y mantener la salud específico. Por tanto necesitan de una atención diferenciada de los adultos.

Según datos de la OMS (Proyecto Atlas 2005) hay una prevalencia del 20% de trastornos mentales en niños y adolescentes en todo el mundo. De este 20% entre el 4 y 6% padecen un trastorno mental grave. En el año 2008 la Unión Europea elevó esta cifra a un 25%. La mitad de todos los casos de trastornos mentales crónicos empiezan antes de los 14 años de edad. Las alteraciones de la infancia pueden ser precursores de trastornos mentales en la vida adulta. Por estas razones la atención a la salud mental de los niños y adolescentes debe ser considerada como una prioridad de salud pública.

La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (2009-2013), recomienda que la atención a la salud mental de niños y adolescentes en España debe seguir un modelo comunitario de atención, desarrollado por equipos interdisciplinarios que cumplan con los principios básicos de autonomía, continuidad, accesibilidad, equidad y calidad.

Sin embargo y a pesar de todas las recomendaciones, a día de hoy las redes de dispositivos específicos para la atención de la infancia y adolescencia en las distintas CCAA, están poco desarrolladas, los profesionales que las integran son insuficientes y el modelo de atención no es homogéneo, ni reúne las condiciones de una atención comunitaria. Como ejemplo la aplicación de criterios clínicos que responden a las características de la población adulta, para implementar dispositivos de media estancia para trastornos graves de conducta, en lugar de aumentar recursos comunitarios como la atención domiciliaria entre otros.

En ocasiones la atención se desarrolla por equipos de distintas redes, servicios sociales, equipos educativos, equipos de atención temprana, equipos de los juzgados de familia, etc., sin apenas coordinación con los dispositivos de salud mental. Las intervenciones se solapan y están disgregadas y esto a veces en casos graves. Es imprescindible diseñar planes específicos de atención a la salud mental de niños y adolescentes que integren y coordinen todos los recursos de forma coherente.

En los últimos años la aplicación indiscriminada de los sistemas de clasificación diagnóstica siguiendo criterios supuestamente científicos, en muchas ocasiones no contrastados en la clínica, ni coincidentes con la epidemiología real, han incrementado de forma desproporcionada determinados diagnósticos como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDH). Que implica la medicalización con estimulantes sin tener claramente contrastadas las consecuencias a medio y largo plazo. Últimamente la tendencia es ampliar este diagnostico a la edad adulta. También nos encontramos con la tendencia opuesta, aplicar a la infancia cuadros clínicos que hasta ahora se reservaban para los adultos, como los trastornos de personalidad y los trastornos bipolares. Es imposible no pensar en la posible influencia que pueda tener la industria farmacéutica en estas líneas de intervención.

La promoción y prevención de la salud mental en la infancia y adolescencia es crucial y sigue siendo la asignatura pendiente. Se debe desarrollar en los equipos de atención primaria de salud, en los que tiene que estar integrado un psicólogo clínico con formación especifica como parte del equipo. No únicamente como un enlace con los centros de salud mental, o para aplicar tratamientos de psicoterapia exprés para trastornos menores en adultos, tal y como está organizado hasta ahora. Desarrollar la promoción y prevención en el primer nivel de atención no solo mejorará la salud de niños y adolescentes y sus familias, sino que puede prevenir futuros problemas en la edad adulta.

Referencias

1. Real Decreto-ley 7/2018, de 27 de julio, sobre el acceso universal al Sistema Nacional de Salud. Jefatura del Estado «BOE» núm. 183, de 30 de julio de 2018.

2. Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Jefatura del Estado «BOE» núm. 98, de 24 de abril de 2012.

3. Organización Mundial de la Salud (2005). Atlas: child and adolescent mentalhealth resources: global concerns, implications for the future, WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. 2005.

4. Pacto Europeo para la salud mental y el bienestar. Bruselas 12-13 de junio de 2008.

5. Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, 2009-2013. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2011.