Reflexiones desde el campo de batalla

Llevo toda mi vida profesional como psiquiatra intentando enterarme de qué va esto de la salud mental, cómo estudiarla, dónde están sus límites, o cómo saber tratarla.

En más de treinta años de aprendizaje todavía no sé con suficiente certeza donde debo estar, cuáles son los paradigmas científicos que debo seguir para tener argumentos suficientemente sólidos y por lo menos no dañar a los que se acercan a pedirme consejo, ayuda y sobre todo tratamiento.

Mis dificultades ya empezaron cuando tuve que elegir el lugar en el que estudiar la especialidad de psiquiatría. Para ello, estuve meses preguntando a profesionales de prestigio y a compañeros ya residentes cuál era el mejor espacio y me encontré de pronto en pleno campo de batalla: teniendo que decidir, sin saber casi nada de la especialidad, en qué bando iba a estar. Fue una desagradable sorpresa difícil de manejar. Corrían los años ochenta del siglo pasado pero creo, sinceramente, que seguimos en una situación similar cuarenta años después.

En mi búsqueda de información, lo que me dijeron entonces era que había que elegir entre centros y hospitales que enseñaban psiquiatría o salud mental comunitaria y que eran “de izquierdas” o “progres”, y en los que lo importante radicaba en los tratamientos ambulatorios centrados en lo psicológico y lo psicosocial, alejados de la industria farmacéutica y las cátedras universitarias, o aprender una psiquiatría más médica, de base biológica, centrada en el hospital general universitario, liderada por prestigiosos catedráticos jefes de servicio que, en gran medida financiados por la industria, estaban a la cabeza de las investigaciones con impacto en las revistas científicas fundamentales para hacer currículum y progresar profesionalmente. Desde el otro “bando” eran tildados como “de derechas” o “reaccionarios”, pero ellos se presentaban como los depositarios del paradigma científico que sustenta la idea de la psiquiatría como un saber casi exclusivamente médico. La psicoterapia y la atención psicosocial estaban subordinadas a su saber, como una herramienta en manos de otros profesionales de segundo nivel que ayudaban en todo caso a aceptar y llevar mejor unas enfermedades del cerebro generalmente graves y crónicas que no tienen cura. Y se siguen presentando así a día de hoy porque, aunque haya habido un relevo generacional en muchas jefaturas, sigue existiendo este foco de poder dominante.

Curiosamente, por lo menos en Madrid y quizás otras capitales autonómicas, salvo excepciones, se repetía y se repite el hecho de que los centros punteros de la psiquiatría comunitaria, con líderes progresistas, estaban en la periferia, en poblaciones con predominio de clase media-baja, emigración y altos índices de paro, alrededor de los antiguos hospitales psiquiátricos en proceso continuo de reforma o los nuevos hospitales comarcales y sus centros de salud mental de referencia. Estoy pensando en ciudades satélite como Leganés o Alcalá de Henares como referentes principales. Los punteros de la psiquiatría médica, como antaño, siguen estando en los grandes hospitales generales universitarios del centro-norte de la capital, vinculados a las más prestigiosas cátedras con áreas de captación de pacientes con mejor nivel socioeconómico que aceptan más gustosos un tratamiento centrado en lo biológico, lo asépticamente médico, que les exime de responsabilidad (por no decir culpa) a la hora de aceptar su propio padecimiento o el de su familiar enfermo.

Además, aprender en uno u otro bando, te abocaba casi irremediablemente a centrar tu saber científico en el círculo de influencia de tus jefes, teniendo que elegir para la formación “militar” en una de las dos grandes sociedades científicas que en cuarenta años han sido en este país heredero “de las dos Españas”, prácticamente irreconciliables. A saber, la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP), que representa el poder de la psiquiatría médica de corte biologicista y hospitalocéntrico y la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), con un perfil más comunitario y psicosocial. La de “derechas” o “carca” y la de “izquierdas” o “progre”, así de claro. Cada una con su propio canal de publicaciones y reuniones científicas, en las que era obligatorio integrarse, según el bando en el que ibas a crecer como profesional, a riesgo de no publicar o lo que era peor, a riesgo de no encontrar un lugar de trabajo estable en la asistencia pública. Esta elección condiciona también hoy en día las posibilidades de incorporación profesional una vez terminada la especialidad. Te preguntaban y todavía desgraciadamente preguntamos ¿y tú de quién eres?

Este panorama del aprendizaje del saber en salud mental, por supuesto, no es exclusivo ni excluyente, pero para la mayoría de los psiquiatras y psicólogos formados en nuestro país en democracia, ha influido poderosamente, ya que nuestra principal vía de formación como especialistas es el sistema público conocido coloquialmente como el MIR para los médicos o el PIR para los psicólogos. Porque para bien o para mal lo que se aprende durante la formación deja una huella indeleble en la trayectoria profesional. Y la huella principal, marcada a fuego, marca nuestra posición en el campo de batalla.

Y, en mi opinión, seguimos en el mismo escenario en el que el sesgo político e ideológico y la lucha por ostentar la hegemonía del poder psiquiátrico siguen marcando peligrosamente los paradigmas actuales, en los que se mueve el entendimiento de la salud mental y sus abordajes tanto preventivos como terapéuticos.

La salud mental en España sigue marcada por este sesgo biopolítico en términos foucaltianos, sin atender de manera suficiente a los avances del conocimiento científico y de las humanidades, que deberían ser sus pilares fundamentales de progreso. No es casualidad, por ejemplo, que todos los artículos y comentarios que aparecen en este encuentro de opiniones, Espacio Público, estén encabezados por Joseba Achotegui, y tengan una orientación psicosocial y psicoterapéutica para entender y abordar esta compleja problemática. Una orientación que otros sectores tildarán rápidamente de “progresista” en sentido peyorativo. Y hacen una crítica, bajo mi punto de vista fundada, al panorama actual de una salud mental entendida y dominada por el poder omnímodo de una psiquiatría centrada en el saber médico que busca incesantemente, pero con poco éxito, las raíces biológicas de los trastornos mentales y su solución farmacológica sino quirúrgica como mal menor. Una psiquiatría apoyada para su saber en las evidencias científicas que marcan los índices de impacto de las mas prestigiosas revistas del sector, aquellas en donde para publicar se necesita un pedigrí y una financiación que directa o indirectamente va a tener a la industria farmacéutica detrás. Pero una psiquiatría que ignora o incluso denosta otros cuerpos del saber en salud mental que vienen de la neurociencia, la psicología social y del desarrollo, la sociología, la biología, la ecología, la filosofía y otros grandes campos de las humanidades que, desde el pensamiento complejo y la intersubjetividad, nos permiten tener una visión, en mi modesto entender, más exacta y completa de la problemática que nos ocupa.

Y digo, tristemente, que no es casualidad esta deriva que, desde el otro sector de este saber, de este campo de batalla, sería tildado de manera despectiva como “progresista”, sin base científica, y por eso su difusión en un medio de comunicación que está marcado por el mismo sesgo político. Y que “ellos” nunca van a leer.

¿Qué hacer entonces? ¿Cómo afrontar este dilema? ¿Cómo salir de este campo de batalla sin tener que decidir un bando ganador? No tengo una respuesta clara. Cada bando aporta conocimientos importantes e imprescindibles para entender el funcionamiento humano normal y sus derivas patológicas en su increíble complejidad.

No podemos prescindir, por ejemplo, de los avances de la farmacología clínica para el tratamiento de determinados síntomas, porque alivian sufrimientos o mejoran nuestra capacidad funcional hasta que tratamientos psicológicos y/o psicosociales mas sofisticados, por ahora escasos y lentos, van haciendo su efecto.

No podemos prescindir de unidades de internamiento para determinadas crisis que ponen en peligro la vida de pacientes y familiares, aunque sean preferentemente abiertas y en hospitales generales donde se respeten mejor los derechos humanos.

No podemos prescindir, por ahora, de hacer diagnósticos psiquiátricos y tener clasificaciones internacionales de enfermedades, suficientemente validadas, que nos permitan investigar en el conocimiento biológico y psicológico del cerebro y la mente con financiación pública y/o privada controlada, eso sí, por organismos independientes, que nos ayuden a descifrar los todavía gigantescos enigmas en este campo del saber a los que nos seguiremos enfrentando en las próximas décadas. Además, necesitamos clasificaciones para muchas otras cuestiones donde éstas son útiles, como los dictámenes para bajas laborales y/o ayudas por discapacidad u otras cuestiones de orden judicial, por más que tengan el inconveniente de los sesgos y estigmas a los que se sienten sometidos usuarios y familiares en nuestra actual y atroz sociedad del rendimiento, usando los términos de Byun-Chul Han.

Necesitamos, pues, declarar un armisticio en esta estéril y absurda batalla por el poder en el campo de la salud mental española. Porque necesitamos a todos los combatientes, todos son útiles para arrimar el hombro ante estos fascinantes y transcendentales retos. Todos aportan conocimientos imprescindibles que bien ordenados y en un diálogo constructivo y permanente nos permitirán encontrar mejores soluciones para usuarios pacientes y equipos multiprofesionales implicados.

Ojalá en un futuro cercano el entendimiento sea la norma, porque nos vamos acercando (desde el pensamiento complejo) a factores comunes de conocimiento desde disciplinas científicas afines que nos permiten ya construir modelos complejos para entender la salud mental, cada vez con mayor carga de evidencia. Para ello, profesionales, usuarios o pacientes, familiares y políticos necesitamos romper las barreras y prejuicios que nos han posicionado en el campo de batalla y caminar de la mano sin tanto miedo a perder nuestra propia identidad. Simplemente se trata de compartir poderes porque no es necesario que haya vencedores o vencidos.

Creo que de este campo de batalla llevamos cuarenta años saliendo todos derrotados.